0800 701 5456 - Atendimento de 2ª a 6ª feiras, das 8 às 17 horas

SAC || Farmacovigilância

Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC)

FONE: 0800 701 5456 (de 2ª a 6ª feiras, das 8 às 17 horas).
EMAIL: sac@ablbrasil.com.br

 

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Esclarecimentos

Registre aqui seu reporte de eventos adversos correspondente a produtos comercializados pela ABL -  Antibióticos do Brasil LTDA. 

Os dados, pessoais e sensíveis, serão coletados, armazenados e transferidos para a ABL neste formulário para que possamos investigar o caso relatado, adotar medidas corretivas e preventivas (se aplicável) e responder ao seu reporte.

Eventualmente estes dados poderão ser compartilhados internamente. Os nomes serão substituídos pelas iniciais de cada parte do nome. Telefones e endereço de e-mail não serão compartilhados internamente, ficando sob custódia da equipe de Farmacovigilância da ABL - Antibióticos do Brasil LTDA.

Os dados serão mantidos pelo tempo necessário para cumprimento de exigências legais ou regulatórias.

Farmacovigilância
___________________________________________________________________________________________
Dados do Paciente
Sexo
___________________________________________________________________________________________
Doenças concomitantes
Hipertensão arterial
Diabete
Nefropatia
Hepatopatia
Cardiopatia
Tabagismo
Etilismo
Dados do Prescritor
Descrição da Ocorrência
-___________________________________________________________________________________________
Descrição da Reação Adversa
Reação 1
Reação 2
Reação 3
Reação 4
Reação 5
Reação 6
Reação 7
Reação 8
Reação 9
Reação 10
___________________________________________________________________________________________
Evolução
Foi realizada alguma intervenção?
Houve recuperação?
Com sequela?
Medicamentos Administrados
___________________________________________________________________________________________
Produto Suspeito
___________________________________________________________________________________________
Medicamento concomitante 1
___________________________________________________________________________________________
Medicamento concomitante 2
___________________________________________________________________________________________
Medicamento concomitante 3
___________________________________________________________________________________________
Medicamento concomitante 4
___________________________________________________________________________________________
Medicamento concomitante 5
___________________________________________________________________________________________
Medicamento concomitante 6
___________________________________________________________________________________________
Medicamento concomitante 7
___________________________________________________________________________________________
Medicamento concomitante 8
___________________________________________________________________________________________
Medicamento concomitante 9
* excluir os produtos utilizados para tratamento da reação adversa relatada
Preparo do Produto Suspeito
___________________________________________________________________________________________
Preparação no Frasco
Condições de armazenamento
___________________________________________________________________________________________
Diluição em Bolsa
Condições de armazenamento
Dados Sobre a Administração do Produto Suspeito
___________________________________________________________________________________________
Posologia
___________________________________________________________________________________________
Informações Adicionais
Óbito?
Houve risco de morte?
Paciente internado?
Prolongou a internação?
Reação desapareceu/ melhorou com a retirada do medicamento?
Reação desapareceu/ melhorou com ajuste de dose?
O evento reapareceu após reintrodução do medicamento?

Compartilhamento externo de dados

Conforme atendimento aos regulamentos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA – poderemos compartilhar este reporte e os resultados decorrentes de nossas pesquisas, estudos, diagnósticos entre outros resultados com o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS).

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